IMPLEMENTACIÓN DE LA BIOEQUIVALENCIA EN PAÍSES DE PEQUEÑA POBLACIÓN Y MERCADO FARMACÉUTICO REDUCIDO
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La implementación de la bioequivalencia en países con pequeña población y un mercado farmacéutico reducido presenta desafíos significativos que pueden llevar a la descontinuación de medicamentos importantes. Los principales problemas son:
Altos costos de las pruebas de bioequivalencia:
Inversión inicial elevada: Los estudios de bioequivalencia, especialmente los in vivo, son complejos y requieren una infraestructura especializada (centros de investigación, equipos, personal calificado), lo que implica una inversión considerable.
Número de sujetos requeridos: Para demostrar la bioequivalencia, se necesita un número adecuado de voluntarios, lo que aumenta los costos y puede generar cuestionamientos éticos.
Repetición de estudios: Si los resultados iniciales no cumplen con los criterios de bioequivalencia, es posible que se deban repetir los estudios, incrementando aún más los gastos.
Mercado farmacéutico pequeño y limitado retorno económico:
Volumen de ventas bajo: En países con poca población, el volumen de ventas de un medicamento específico es reducido. Esto significa que la inversión en las pruebas de bioequivalencia es muy difícil de recuperar a través de las ventas.
Poca competencia: Un mercado pequeño puede no atraer a múltiples productores de genéricos, lo que limita la competencia y, por ende, las oportunidades de reducir precios y aumentar el volumen de ventas que justifique la inversión en bioequivalencia.
Incentivos insuficientes: Los productores o importadores ven poco incentivo para asumir los costos de bioequivalencia si el retorno económico es incierto o nulo.
Descontinuación de medicamentos:
Riesgo de desabastecimiento: Ante la imposibilidad de recuperar la inversión y los altos costos operativos, muchos productores o importadores optan por descontinuar el abastecimiento de medicamentos, especialmente aquellos con menor demanda o margen de ganancia.
Impacto en la salud pública: La descontinuación de medicamentos esenciales puede generar desabastecimiento, afectando la salud de la población y el acceso a tratamientos vitales, especialmente para enfermedades crónicas o raras.
Falta de sustitutos: En un mercado pequeño, puede que no haya otros medicamentos bioequivalentes disponibles para sustituir al que ha sido descontinuado, dejando a los pacientes sin opciones.
Capacidad regulatoria y técnica limitada:
Infraestructura insuficiente: Muchos países con mercados pequeños carecen de la infraestructura y los laboratorios necesarios para llevar a cabo y evaluar los estudios de bioequivalencia de manera local.
Falta de personal especializado: La escasez de profesionales capacitados en farmacocinética, bioestadística y asuntos regulatorios dificulta la implementación y supervisión de los requisitos de bioequivalencia.
Armonización normativa: La falta de armonización de las regulaciones de bioequivalencia entre países puede generar barreras adicionales para los productores y exportadores.
Percepción del público y la comunidad médica:
Desconfianza en genéricos: A pesar de los estudios de bioequivalencia, puede persistir la percepción de que los medicamentos genéricos son de menor calidad o menos efectivos que los de marca, lo que dificulta su aceptación y adopción.
Educación y sensibilización: Es necesario invertir en programas de educación para pacientes y profesionales de la salud sobre la importancia y el significado de la bioequivalencia para fomentar la confianza y el uso racional de los medicamentos.
Posibles soluciones y enfoques para mitigar estos problemas:
Bioexenciones: Aplicación de bioexenciones para medicamentos que, por sus características farmacocinéticas (clasificación BCS) y perfiles de disolución, no requieren estudios in vivo. Esto reduce significativamente los costos.
Armonización regional: Promover la armonización de las normativas de bioequivalencia a nivel regional para facilitar el comercio y la aprobación de medicamentos en diferentes países.
Incentivos gubernamentales: Ofrecer incentivos fiscales, subsidios o programas de apoyo a la industria farmacéutica para la realización de estudios de bioequivalencia.
Colaboración internacional: Fomentar la colaboración con centros de investigación y agencias reguladoras de otros países para compartir recursos y conocimientos.
Listas priorizadas: Establecer listas de medicamentos esenciales o de alto riesgo que requieren estudios de bioequivalencia de manera prioritaria.
Fortalecimiento de la capacidad local: Invertir en la formación de personal y el desarrollo de infraestructura para los estudios de bioequivalencia.
En resumen, el desafío de la bioequivalencia en mercados farmacéuticos pequeños radica en equilibrar la necesidad de garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos con la viabilidad económica para los productores e importadores, evitando así la descontinuación de tratamientos esenciales para la población.
Existen varias experiencias conocidas a nivel mundial, especialmente en América Latina, donde muchos países enfrentan desafíos similares debido a sus características de población y mercado farmacéutico.
Aquí te detallo algunas experiencias y enfoques:
1. América Latina en general:
Desarrollo gradual de la regulación: Muchos países de la región han implementado los requisitos de bioequivalencia de forma gradual, priorizando medicamentos de alto riesgo sanitario o de estrecho margen terapéutico. Esto se debe a la comprensión de que una implementación abrupta podría generar desabastecimiento.
Falta de armonización: Aunque hay esfuerzos, la falta de una armonización completa de las normativas entre países de la región (por ejemplo, en el MERCOSUR o la Comunidad Andina) sigue siendo un obstáculo. Esto significa que un estudio de bioequivalencia realizado en un país puede no ser directamente aceptado en otro, aumentando la carga para los fabricantes.
Capacidad limitada de laboratorios: La escasez de laboratorios especializados y acreditados para realizar estudios de bioequivalencia es un problema común. Esto obliga a los laboratorios a buscar servicios en el extranjero, lo que incrementa los costos y el tiempo.
Percepción pública: Persiste una percepción de menor calidad de los genéricos en comparación con los medicamentos de marca, lo que puede dificultar su aceptación a pesar de haber demostrado bioequivalencia.
2. Casos específicos:
Chile: Chile ha sido pionero en la implementación de la bioequivalencia en la región. Han tenido un proceso gradual y han priorizado la acreditación de laboratorios. Sin embargo, también han enfrentado desafíos como la descontinuación de algunos medicamentos menos rentables y la necesidad de educar tanto a profesionales de la salud como a la población sobre la importancia de la bioequivalencia. A abril de 2021, Chile contaba con un número significativo de productos con pruebas de bioequivalencia, pero aún se discuten desafíos para la competencia y el acceso.
Perú: Perú ha ido incorporando la bioequivalencia como requisito para el registro de medicamentos genéricos, aunque el listado de los medicamentos que deben cumplir este requisito aún está en definición. Se ha validado la bioequivalencia para fármacos de uso crítico como la fenitoína, carbamazepina, ácido valproico y ciclosporina.
Colombia: Colombia ha avanzado en la regulación de bioequivalencia, haciendo hincapié en la necesidad de apego a las buenas prácticas clínicas y analíticas. También consideran bioexenciones para principios activos con ciertas características de solubilidad y permeabilidad.
Uruguay: Uruguay ha implementado estudios de bioequivalencia, reconociendo su impacto en el mercado farmacéutico y el acceso a medicamentos. Han analizado cómo mejorar los detalles de su legislación al respecto.
Centroamérica y el Caribe: En países de esta subregión, los desafíos son aún más pronunciados debido a sus mercados más pequeños y, en algunos casos, a la limitada capacidad regulatoria. La dependencia de la importación y la dificultad de atraer inversión para estudios de bioequivalencia son constantes. En estos casos, las bioexenciones basadas en el Sistema de Clasificación Biofarmacéutica (SCB) y la armonización regional son particularmente importantes.
Estrategias implementadas y sus resultados (positivos y negativos):
Bioexenciones (Bio-waivers): Muchos países han adoptado el concepto de bioexenciones, donde ciertos medicamentos (Clase I y III según el SCB, bajo ciertas condiciones) no requieren estudios in vivo si cumplen con pruebas in vitro. Esto ha aliviado la carga de costos para la industria y ha permitido que algunos genéricos lleguen al mercado más fácilmente, aunque con el riesgo de que, si no se aplican correctamente, se pueda comprometer la calidad.
Listas priorizadas de medicamentos: En lugar de exigir bioequivalencia para todos los genéricos de inmediato, se han establecido listas de medicamentos críticos (estrecho margen terapéutico, alta variabilidad, etc.) que deben ser los primeros en demostrar bioequivalencia. Esto permite una implementación gradual y enfocada.
Capacitación y desarrollo de recursos: Se han impulsado programas de capacitación para profesionales de la salud y reguladores, así como el fortalecimiento de la infraestructura de laboratorios a nivel regional, a menudo con el apoyo de organismos internacionales como la OPS/OMS. Sin embargo, el progreso en este ámbito ha sido lento en muchos lugares.
Incentivos y alianzas: Algunos gobiernos han explorado ofrecer incentivos para la investigación y desarrollo de estudios de bioequivalencia o fomentar alianzas entre laboratorios nacionales e internacionales para compartir la carga.
Desabastecimiento: La principal preocupación en países pequeños sigue siendo el riesgo de desabastecimiento. Cuando los requisitos de bioequivalencia se implementan sin una compensación económica o sin considerar la viabilidad para los proveedores, es común que se descontinúen medicamentos, especialmente aquellos con bajo volumen de ventas o que no son rentables para grandes inversiones. Esto puede afectar directamente el acceso a la salud de la población.
En conclusión, las experiencias en países de pequeña población con mercados farmacéuticos reducidos confirman que la implementación de la bioequivalencia es un proceso complejo que requiere un equilibrio delicado entre la garantía de calidad, la viabilidad económica y la disponibilidad de medicamentos. La gradualidad, las bioexenciones, la armonización regional y el apoyo a la infraestructura local son claves para mitigar los problemas de desabastecimiento.
La descontinuación de un medicamento esencial por inviabilidad económica de la bioequivalencia, especialmente si es el único proveedor, puede llevar a desabastecimiento y afectar directamente la vida de los pacientes.
Aquí hay varias recomendaciones que un país como Ecuador podría considerar, combinando enfoques regulatorios, económicos y de salud pública:
1. Evaluación de la Esencialidad y el Riesgo:
Clasificación del medicamento: Evaluar si el medicamento en cuestión es considerado esencial (según la lista de medicamentos esenciales de la OMS o la nacional), si tiene alternativas terapéuticas disponibles y si es de estrecho margen terapéutico o tiene características de alto riesgo que justifiquen la bioequivalencia in vivo.
Análisis de impacto: Realizar un análisis de impacto de la potencial descontinuación del producto. ¿Cuántos pacientes se verían afectados? ¿Existen opciones de tratamiento sustitutas (aunque no sean bioequivalentes) y cuál sería su costo/eficacia/seguridad?
2. Flexibilización Regulatoria Dirigida (con precauciones):
Bioexenciones por SCB (Sistema de Clasificación Biofarmacéutica): Si el medicamento cumple con los criterios del SCB (clase I o III con alta solubilidad y alta permeabilidad), se podría considerar una bioexención que permita demostrar la equivalencia in vitro (pruebas de disolución) en lugar de in vivo. Esto reduciría drásticamente los costos. Esta es una recomendación clave de la OMS para países pequeños.
Uso de referencias internacionales: Permitir la presentación de estudios de bioequivalencia realizados con un comparador de referencia en un mercado estrictamente regulado (Ej. FDA, EMA, Health Canada, TGA Australia), incluso si ese comparador no se comercializa localmente. La autoridad reguladora local (ARCSA en Ecuador) debería tener un mecanismo claro para evaluar y aceptar estos estudios. Esto es crucial cuando el comparador de origen no está disponible localmente.
Implementación por fases y priorización: Si aún no se ha implementado, establecer un cronograma de exigencia de bioequivalencia por fases, priorizando los medicamentos de mayor riesgo. En casos de productos críticos con un solo proveedor, la autoridad podría evaluar otorgar una extensión del plazo o condiciones especiales mientras se buscan soluciones a largo plazo.
"Grandfathering" o dispensas temporales: Para productos que ya estaban en el mercado antes de la obligatoriedad de la bioequivalencia, se podría considerar un período de gracia o una dispensa temporal para permitirles cumplir con el requisito, o buscar soluciones alternativas sin afectar el suministro.
3. Incentivos y Apoyos Económicos/Logísticos:
Subsidios o co-financiamiento: El gobierno podría considerar subsidios directos o co-financiamiento para los estudios de bioequivalencia de medicamentos esenciales que están en riesgo de descontinuación. Esto podría hacerse a través de fondos específicos de salud pública.
Exenciones fiscales: Ofrecer exenciones fiscales o arancelarias para la importación de insumos o la realización de los estudios de bioequivalencia para estos productos críticos.
Centralización de estudios: Fomentar la creación o fortalecimiento de un centro nacional o regional de bioequivalencia (público o público-privado) que pueda ofrecer estos servicios a un costo más accesible, aprovechando economías de escala.
Compras conjuntas o licitaciones que incluyan bioequivalencia: Para el sector público (Ministerio de Salud, IESS, etc.), en las licitaciones de medicamentos, se podrían establecer cláusulas que valoren la demostración de bioequivalencia y, en casos específicos, considerar un precio ligeramente más alto que compense parte de la inversión si el medicamento es crítico y hay riesgo de desabastecimiento.
4. Búsqueda Activa de Alternativas de Abastecimiento:
Identificación proactiva: La autoridad sanitaria debe tener un sistema para identificar proactivamente los medicamentos con un solo proveedor y aquellos en riesgo de descontinuación.
Búsqueda de otros proveedores internacionales: Contactar activamente a otros fabricantes internacionales (de otros mercados regulados) que produzcan el mismo principio activo y cumplan con los requisitos de buenas prácticas de manufactura (BPM) y, si es posible, bioequivalencia, para incentivarlos a entrar en el mercado local. Esto podría requerir procesos de registro simplificados en situaciones de emergencia.
Fomento de la producción local (a largo plazo): Para algunos medicamentos esenciales, y si la economía lo permite, incentivar la producción local. Esto requiere políticas de apoyo a la industria farmacéutica nacional, incluyendo acceso a tecnología y financiamiento.
5. Comunicación y Transparencia:
Diálogo con la industria: Mantener un diálogo constante y transparente con los productores e importadores para entender sus desafíos y buscar soluciones conjuntas.
Información a la población y profesionales: En caso de desabastecimiento, informar de manera clara y oportuna a los profesionales de la salud y a la población sobre las alternativas disponibles y las razones del desabastecimiento para evitar pánico y garantizar la continuidad del tratamiento.
En el caso específico de un comparador que no se oferta en el mercado local:
Esta es una de las situaciones más complejas. La recomendación sería:
Aceptar comparadores de referencia de mercados de alta vigilancia sanitaria: La ARCSA debería aceptar estudios de bioequivalencia realizados con un medicamento de referencia (innovador) de un país con una autoridad reguladora de alta vigilancia (Ej. Estados Unidos, Europa, Canadá, Australia, Japón), aunque ese medicamento de referencia no se comercialice en Ecuador. Esta práctica es común a nivel internacional y es una vía sensata para asegurar la calidad sin imponer una carga económica insuperable.
Definición clara de "comparador": Las guías de bioequivalencia de ARCSA deben ser explícitas en qué se considera un "comparador" válido cuando el innovador no está disponible localmente. Generalmente, se acepta el producto innovador registrado en el país de origen del innovador o en un país de alta vigilancia.
En resumen, la estrategia debe ser multifacética: aplicar la regulación de bioequivalencia de manera inteligente y flexible (usando bioexenciones y aceptando referencias internacionales), ofrecer incentivos económicos cuando sea necesario, y trabajar proactivamente para asegurar el abastecimiento, especialmente para medicamentos esenciales. El objetivo es proteger la salud pública sin estrangular la viabilidad de la cadena de suministro farmacéutica.
